Как рассчитывается страховая выплата и из чего она состоит?

Каждый из нас хоть раз задавался вопросом: «Зачем оформлять страховку? Это ведь, скорее всего, не пригодится!». Часто мы убеждаем в этом сами себя, забывая, что от «поворотов судьбы» никто не застрахован. Переломы, ожоги или травмы вследствие аварии, пожары, порча имущества, потоп квартиры соседями сверху, и многие другие страховые случаи являются не только причиной физических и моральных страданий пострадавшего, но и могут сказаться на его личном бюджете. Поэтому хотелось бы в случае неприятной ситуации не нести еще и финансовые потери.

В этом случае страховка будет как нельзя кстати. Но ее нужно выбрать и оформить правильно!

Что такое страховая выплата?

В пункте 1 статьи 820 Гражданского Кодекса Республики Казахстан указано, что «страховая выплата – это сумма денег, выплачиваемая страховщиком страхователю (выгодоприобретателю) в пределах страховой суммы при наступлении страхового случая либо при наступлении срока, определенного в договоре накопительного страхования».

Другими словами, это деньги, которые выплачиваются страховой компанией при наступлении страхового случая. А вот страховые случаи могут быть разные.

Давайте разберем понятие страховой выплаты на простых примерах: 

Допустим, ваши соседи сверху затопили вашу квартиру, и вы требуете с них компенсацию. Но не всегда удается найти компромисс. В таком случае имея страховку, вы бы получили возможность компенсации от страховой компании. Если же страховки нет, то, к сожалению, расходы понесете вы сами, либо придется взыскивать затраты с соседей через суд. 

Можно также застраховать имущество от пожаров, затоплений, стихийных бедствий, кражи и т.д. И, конечно же, следует задуматься о страховке арендуемых помещениях – при наступлении страхового случая выплату получит собственник имущества.

Автолюбителями можно застраховать не только ответственность при ДТП, которая подлежит обязательному страхованию, но и наступление различных непредвиденных ситуаций. Например, падение или попадание на транспортное средство инородного объекта или предмета, пожар, взрыв, удар молнии, стихийные бедствия или противоправные действия третьих лиц.

Застраховаться можно и от проблем со здоровьем в туристических поездках. Во многих европейских странах медицинские услуги крайне дороги. Но если есть страховка, то она и покроет все затраты на лечение.

Жизнь и здоровье можно, а иногда и нужно страховать на производстве, ведь оно обычно связанно с опасностью получения травм. Если производство опасно, то оплатить страховку обязан работодатель. В иных случаях, оформить добровольное страхование жизни и здоровья можно самостоятельно.

Что относится к страховому случаю, и каким он бывает?

Перед тем как подписывать договор, уточните у представителя страховой компании процедуру возмещения ущерба в различных ситуациях, расспросите о сроках. Главное здесь – внимательно изучить все условия, определенные в договоре страхования. Обратите ваше внимание на пункт, где указаны признаки страхового случая. Узнайте, на какие случаи страховка распространяется, а какие случаи не признаются страховыми, при каких условиях компания берет на себя расходы, какие риски предусмотрены. Это вам понадобится в дальнейшем для получения выплаты.

Страховым случаем считают событие, которое обладает признаками вероятности и случайности его наступления, с появлением которого возникает обязанность страховщика произвести выплату страхователю или выгодоприобретателю. То есть, тот случай, который не был инициирован желанием или волеизлиянием страхователя.

Для получения страховой выплаты потенциальному страхователю (выгодоприобретателю) необходимо понимать, что событие (страховой случай) должно обладать определенными признаками, которые указаны в пункте 3 статьи 817 Гражданского Кодекса Республики Казахстан. Перечислим некоторые из них:

• вероятность и случайность наступления события;
• отсутствие опасности того, что событие неизбежно и объективно должно произойти в пределах действия договора, о чем стороны или, по крайней мере, страхователь заведомо знали или заранее были осведомлены;
• наступление события не связано с волеизъявлением и (или) умыслом страхователя (застрахованного, выгодоприобретателя) и не предусматривает цель извлечения выгоды и (или) получения выигрыша (спекулятивный риск) и т.д. 

 Каков размер выплаты при страховом случае?

Согласно пункту 2 статьи 820 Гражданского Кодекса Республики Казахстан, размер страховой выплаты устанавливается договором страхования. В случае обязательного страхования, порядок определения размеров страховой выплаты устанавливается отдельным законодательным актом Республики Казахстан, который регулирует обязательный вид страхования.

Приведем пример. Если страховой случай связан с потерей трудоспособности работника, которая составляет от 5 до 29% - в данной ситуации пострадавшему лицу вред возмещается работодателем. В случае если человек потерял от 30 до 100% работоспособности, то за возмещение ущерба данному лицу в пределах страховой суммы отвечает страховая компания.

В случае, если размер страховой выплаты (страховых выплат) и (или) расходов на погребение превышает размер страховой суммы, разница уплачивается за счет страхователя (работодателя) (статья 19 Закона Республики Казахстан «Об обязательном страховании работника от несчастных случаев при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей»).

Все ли риски покрывает страховой полис или имеются исключения?

Еще раз напоминаем, что перед заключением договора страхования нужно детально изучать его условия и перечень рисков, которые покрывает страховка. Среди них всегда есть исключения, которые требуют вашего особого внимания и при которых у страховщика есть право отказать страхователю в получении выплаты. Согласно пункту 4 статьи 839 Гражданского Кодекса Республики Казахстан, отказ в компенсации ущерба распространяется на следующие случаи:

• Если страхователь умышленно спровоцировал случай, то страховщик откажет ему в страховой выплате. Это является нарушением условий договора страхования и может считаться мошенничеством со стороны страхователя;
• Если страхователь предоставил страховщику недостоверные или ложные сведения о страховом риске, случае и его последствиях, об объекте страхования;
• Если выгодоприобретатель противодействует страховщику расследовать обстоятельства, связанные с наступлением страхового случая, или всячески противится компании в установлении размера причиненного им убытка;
• Если несвоевременно сообщает страховщику о наступлении страхового случая и т.д.

Как получить страховую выплату?

Подготовьте письменное заявление с указанием вашего места жительства, номера телефона и банковских реквизитов (при необходимости).

Приложите к заявлению подтверждающие документы:

• копию договора страхования или страхового полиса;
• подтверждающий документ или акт о факте наступления страхового случая, размер ущерба;
• копию удостоверения личности;
• доверенность на получение страховой выплаты (при необходимости);
• при несчастном случае понадобятся копии справок или иных документов от медицинских учреждений, подтверждающих временную нетрудоспособность, нуждаемость в дополнительных видах помощи и ухода;
• платежные поручения, кассовые чеки, счета, выписки – документы, подтверждающие понесенные вами расходы;
• иные документы, предусмотренные договором страхования или законодательством РК.

Если ваши права как потребителя финансовых услуг нарушены, страховая компания отказала в выплате без мотивированного обоснования или не уведомила об отказе в срок, вы вправе обратиться в Агентство Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка.

Кроме того, при наличии спора, возникающего из договора страхования, страхователь (потерпевший, выгодоприобретатель) вправе обратиться к страховому омбудсману для урегулирования данного спора.

Страховой омбудсман – независимое в своей деятельности физическое лицо, осуществляющее урегулирование разногласий при нарушении прав потребителей страховых услуг. Плата за услуги страхового омбудсмана не взимается.

При этом решения принятые страховым омбудсманом по разногласиям являются обязательными для страховой организации.