Фонд медстрахования усиливает контроль за расходованием средств ОСМС

Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) приступил к масштабной модернизации системы финансового контроля. Новая модель должна обеспечить более эффективную защиту средств обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) за счет цифрового мониторинга, анализа рисков и предотвращения нарушений еще до проведения выплат медицинским организациям.

Это направление стало одним из ключевых в реализации Стратегии развития Фонда до 2030 года и перехода Казахстана к новой модели управления финансированием здравоохранения.

По материалам Фонда возбуждены десятки уголовных дел

В ФСМС отмечают, что большинство эпизодов, которые сегодня расследуют правоохранительные органы, относятся к периоду 2024–2025 годов. Причем значительная часть нарушений была выявлена самим Фондом в ходе контрольных мероприятий и затем передана компетентным органам для процессуальной оценки.

Речь идет о фактах отражения медицинской помощи, которая фактически не оказывалась, приписках объемов услуг, фиктивном прикреплении граждан, незаконном использовании персональных данных пациентов, а также других схемах неправомерного получения средств ОСМС.

По итогам первого полугодия 2026 года Фонд направил в правоохранительные органы 72 материала. Общая сумма выявленных нарушений составила 4,5 млрд тенге. По результатам рассмотрения этих материалов зарегистрировано 27 уголовных дел, а установленный размер ущерба оценивается в 3,7 млрд тенге.

Для сравнения, за весь 2025 год ФСМС передал 73 материала на сумму 630 млн тенге, по которым было возбуждено восемь уголовных дел.

В Фонде подчеркивают, что увеличение объема выявленных нарушений связано не с ростом злоупотреблений, а с совершенствованием контрольных механизмов, развитием аналитических инструментов и более последовательной передачей каждого подтвержденного факта в правоохранительные органы.

Позиция ФСМС остается неизменной: каждый случай незаконного использования средств ОСМС должен получить правовую оценку, виновные — понести ответственность в соответствии с законодательством, а причиненный государству ущерб — быть возмещен.

Контроль смещается на этап до выплаты средств

Одновременно Фонд меняет саму философию финансового контроля.

Если раньше нарушения выявлялись уже после перечисления денег медицинским организациям, то новая модель предусматривает их предупреждение еще на этапе проверки заявленных объемов медицинской помощи.

Для этого создается единая цифровая экосистема финансового контроля. В нее войдут ИТ-платформа Qalqan, автоматизированная антифрод-система и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.

Предполагается, что цифровые инструменты смогут в режиме реального времени выявлять аномальные объемы оказанной медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков, искусственное завышение объемов услуг и другие потенциально рискованные схемы.

Пациентов подключат к системе общественного контроля

Одним из элементов новой модели станет более активное участие самих граждан.

Казахстанцы смогут оперативно проверять, какие медицинские услуги были зарегистрированы на их имя, и сообщать в случае, если фактически такую помощь они не получали.

Такие обращения будут использоваться как дополнительный источник риск-индикаторов и учитываться при проведении контрольных мероприятий.

В ФСМС заявили о переходе к новой системе защиты средств

Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек подчеркнула, что усиление контроля не является временной кампанией, а представляет собой системную реформу управления финансами в здравоохранении.

«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», – отметила Гульмира Сабденбек.

Сегодня взносы и отчисления в систему обязательного социального медицинского страхования перечисляются более чем за 5,5 млн работающих казахстанцев. Новая модель финансового контроля призвана обеспечить прозрачное и целевое использование этих средств, направляя их исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь.