Реформа ФСМС: Прозрачность и цифровизация в приоритете

На первом заседании Общественно-консультативного совета (ОКС) Фонда социального медицинского страхования (ФСМС), состоявшемся 12 мая, был представлен план трансформации работы Фонда. Основной акцент сделан на повышении прозрачности, автоматизации процессов и минимизации человеческого фактора. Эти изменения призваны ответить на давние претензии медицинских организаций и повысить доверие к системе обязательного медицинского страхования в Казахстане.

Новый состав ОКС и лидеры перемен

Ежегодно ФСМС обновляет состав ОКС, включая в него представителей государственных органов, медицинских организаций, НПО, страховых компаний, депутатов, экспертов и общественников. В 2025 году председателем совета большинством голосов избран депутат Мажилиса Константин Авершин, известный своим интересом к вопросам здравоохранения, несмотря на отсутствие прямых связей с медицинскими структурами. Его заместителем стал Даулетхан Есимов, глава Казахстанского альянса медицинских организаций.

Члены совета активно делились личным опытом и предложениями, включая обратную связь от медицинских работников. Эта открытость задала тон обсуждению, в центре которого оказалась «перезагрузка» работы Фонда.

Четыре блока и два приоритета

Председатель правления ФСМС Айдын Кульсеитов представил план реформ, который охватывает четыре ключевых направления деятельности Фонда: планирование, закуп, мониторинг и оплата. Наибольшая критика, по его словам, приходится на мониторинг и оплату, поэтому именно эти процессы будут реформированы в первую очередь — уже к 1 июля 2025 года.

«Мы хотим сделать мониторинг и оплату более прозрачными и автоматизированными. Кардинальные реформы в планировании и закупе потребуют большего времени, по ним работу мы хотим завершить до конца года», — подчеркнул Кульсеитов.

Ключевые ориентиры реформы — регламентизация и цифровизация. Это позволит снизить субъективность и влияние человеческого фактора как в центральном аппарате Фонда, так и в его филиалах.

Мониторинг: трехуровневая апелляция и экстерриториальность

Одно из главных нововведений — реформа системы мониторинга качества медицинских услуг. Теперь эксперты Фонда будут разделены по медицинским профилям, а проверка потенциальных нарушений (дефектов) станет экстерриториальной. Если информационная система Фонда выявит возможные дефекты, медицинские организации смогут подать возражения, которые рассмотрят эксперты из других регионов.

В случае несогласия с решением эксперта медорганизация получит право на повторное рассмотрение другим специалистом. Если мнения экспертов разойдутся, окончательное решение примет центральный аппарат. Таким образом, вводится трехуровневая система апелляций, что должно повысить объективность проверок.

Распределение дефектов между экспертами будет случайным, с учетом критериев приоритетности, чтобы исключить выборочные проверки. Надежность алгоритмов выявления нарушений также будет усилена.

Оплата: сначала деньги, потом проверка

Еще одно значимое изменение касается сроков оплаты услуг медицинских организаций. Ранее оплата производилась только после завершения мониторинга качества, что вызывало задержки. Теперь Фонд внедряет модель «Сначала оплата — потом мониторинг». Медорганизации будут получать средства за оказанные услуги ежемесячно, а результаты мониторинга учтут в следующем отчетном периоде. Подтвержденные дефекты приведут к вычетам из последующих выплат.

Эта мера призвана ускорить финансовые потоки и поддержать стабильность работы медицинских учреждений, особенно в условиях внедрения более сложной системы мониторинга.

Гибкость «линейной шкалы»

Медицинские организации неоднократно критиковали применение «линейной шкалы» — системы, при которой годовая сумма договора делится на ежемесячные объемы по видам услуг. Превышение этих объемов влечет снятие перепотребленных средств, что ограничивает гибкость учреждений.

В ответ на жалобы Фонд решил смягчить подход: теперь «линейка» будет учитываться по итогам трех месяцев, а не одного. Это позволит балансировать перевыполнение и недовыполнение плана внутри квартала.

«При этом, результат этой работы будет зависеть, прежде всего, от эффективности планирования самими медорганизациями», — отметил Кульсеитов.

ФСМС обязался регулярно отчитываться о ходе реформ перед ОКС и проводить обсуждения с экспертами и медицинским сообществом. Это должно обеспечить открытость и учесть обратную связь на всех этапах трансформации.

В итоге

Успех плана «перезагрузки» ФСМС будет зависеть от скорости внедрения и готовности медицинских организаций адаптироваться к новым правилам. Цифровизация и автоматизация процессов — это шаг в правильном направлении, но потребует значительных ресурсов и слаженной работы всех участников системы.

В условиях, когда доверие к Фонду остается под вопросом, открытость и диалог с обществом станут решающими факторами. Первое заседание ОКС показало, что ФСМС готов слушать критику и предлагать решения. Вопрос в том, сможет ли он воплотить обещания в реальность.