ИИ начнут активнее использовать для контроля и анализа в системе ОСМС

Искусственный интеллект постепенно становится рабочим инструментом в здравоохранении. Его используют для обработки больших массивов информации, автоматизации отдельных операций и поддержки специалистов при принятии решений. В Казахстане технологии ИИ планируют шире применять и в системе обязательного социального медицинского страхования.

В рамках трансформации ОСМС 2.0 Фонд социального медицинского страхования развивает и тестирует несколько ИИ-инструментов. Их главная задача — уменьшить объём ручной работы, повысить прозрачность процедур и научиться выявлять потенциальные риски ещё до того, как они приведут к нарушениям.

ИИ проверит качество консультаций

Одним из первых направлений стало использование искусственного интеллекта для контроля консультаций граждан по вопросам ОСМС.

Система анализирует телефонные разговоры, определяет возможные некорректные или неполные ответы и формирует перечень звонков для последующей ручной проверки. Такой подход позволит отказаться от сплошного ручного контроля и направить работу специалистов прежде всего на те консультации, которые действительно требуют дополнительного внимания.

Сейчас этот функционал проходит тестирование. В дальнейшем он должен войти в состав ИИ-ассистента Фонда. Помимо анализа консультаций, его планируется задействовать при выполнении рутинных служебных операций, что должно снизить административную нагрузку на сотрудников.

Алгоритмы будут искать риски в закупе и планировании

Второе направление связано с процессами, где решения принимаются на основе унифицированных данных, критериев и правил.

Применение ИИ здесь должно уменьшить влияние человеческого фактора, сделать основания для решений более прозрачными и упростить их последующую проверку. Ожидается, что это также позволит снизить коррупционные риски.

Такие технологии могут применяться при стратегическом закупе медицинских услуг, определении объемов медицинской помощи и анализе работы поставщиков.

Алгоритмы смогут сопоставлять большие массивы данных, находить отклонения от установленных параметров и готовить аналитические рекомендации. При этом искусственный интеллект не будет самостоятельно принимать решения: окончательная оценка останется за специалистами Фонда и будет проводиться в установленном порядке.

ИИ подключат к антифрод-системе

Отдельный блок работы связан с выявлением возможных нарушений при оплате медицинской помощи.

Фонд ежегодно обрабатывает сведения о десятках миллионов оказанных медицинских услуг. Чтобы сделать контроль более оперативным и точным, действующие формально-логические проверки планируют дополнить инструментами анализа данных и технологиями искусственного интеллекта.

В частности, разрабатываются модели машинного обучения, которые будут оценивать вероятность отклонений в предъявляемых к оплате услугах. Они должны помогать выявлять нетипичные показатели и возможные нарушения ещё до перечисления средств.

Таким образом, подход постепенно смещается от поиска нарушений после совершения оплаты к их предупреждению на более ранней стадии.

При этом полной автоматизации контроля не предусмотрено. ИИ будет выполнять первичный анализ информации и выделять потенциально проблемные случаи, тогда как окончательное решение останется за специалистами Фонда.

Поставщиков распределят по трём уровням риска

Ещё одним направлением станет развитие Системы управления рисками. Предполагается переход к риск-ориентированной модели, при которой потенциальные риски поставщика медицинской помощи будут определяться заранее.

От риск-профиля будет зависеть дальнейший порядок мониторинга и прохождения оплаты.

Критерии и индикаторы такой модели, а также границы риск-коридоров разрабатывает Ситуационно-аналитический центр Фонда совместно с Nazarbayev University.

Модель предусматривает три риск-коридора — Senim, Baqylau и Qauip. Они станут основой риск-ориентированного мониторинга, а на следующем этапе их функциональность планируется расширить за счёт искусственного интеллекта и машинного обучения.

Система будет автоматически относить каждого поставщика к одному из трёх уровней риска — низкому, среднему или высокому.

При этом автоматическая оценка не станет окончательным решением. Если поставщик не согласится с результатами, он сможет представить пояснения, возражения и подтверждающие документы. После их рассмотрения результаты оценки при наличии оснований могут быть пересмотрены.

ИИ не заменит специалистов

В Фонде подчёркивают, что для всех внедряемых ИИ-инструментов будут установлены единые требования к безопасности, качеству и сопровождению.

Искусственный интеллект рассматривается как инструмент для обработки больших объёмов данных, выявления закономерностей и предварительного анализа, а не как замена профессиональной оценке человека.

Развитие этих решений ведётся в рамках Общенациональной стратегии масштабной цифровизации и внедрения технологий искусственного интеллекта «Digital Qazaqstan» до 2029 года.